Как умират лекарите

автор Д-Р КЕН МЪРИ, асистент по фамилна медицина в Университета на Южна Калифорния / илюстрация JACOB SANDERS / 11.03.2012 ТРУД

Do-Not-Resuscitate

Преди години Чарли, уважаван ортопед и мой учител в медицината, откри бучка в стомаха си. Прегледа го хирург и постави диагноза рак на панкреаса.

Този хирург бе един от най-добрите в Америка. Той дори бе разработил нов способ за лечение именно на този вид рак, който утроява шансовете за оцеляване на пациента в прозоречния 5-годишен период – те нарастваха от 5% на 15%. Това обаче ставаше за сметка на силно влошено качество на живота. Чарли изобщо не прояви интерес към процедурите. Той се прибра у дома на следващия ден, прекрати практиката си и повече кракът му не стъпи в болница. Отдаде цялото си внимание на семейството и на това да си прекарва колкото се може по-добре времето. Няколко месеца по-късно почина у дома си. Не се подложи нито на химиотерапия, нито на радиация или хирургическа намеса. Здравната каса не похарчи почти нищо за него.

Рядко става въпрос, но ние, докторите, също умираме. Но не го правим като повечето хора. Подлагаме се на много по-малко лечение, отколкото останалите. През цялото време, което прекарваме в спасяване живота на другите, ние се научаваме да са отнасяме много по-хладнокръвно към смъртта, когато тя посегне към нас лично. Знаем много добре какво ни очаква, знаем какви са вариантите и по принцип имаме лесен достъп до всяко налично в момента модерно лечение. Но много рядко се възползваме.

Естествено, никой лекар не иска да умира – на всички ни се живее. Ние обаче знаем достатъчно за съвременната медицина, за да сме наясно докъде точно се простират нейните възможности. Познаваме добре смъртта, за да нямаме съмнения относно това, от което най-много се страхуват хората: да умрат в адски мъки и самотни. Повечето от лекарите сме обсъдили вече тези въпроси със семействата си. Искаме да сме сигурни, че когато ни дойде времето, никой няма да се упражнява в героизъм върху нас. Не желаем например в последните мигове от живота ни някой да ни троши ребрата в опит да ни реанимира със сърдечен масаж (защото знаем, че се трошат ребра, ако масажът се прави както трябва).

Повечето професионални медици сме ставали свидетели на прилагане на напразни и напълно излишни усилия за спасяване на обречени пациенти. Нещата се развиват като в медицински сериал от сорта на “Д-р Хаус” – пациентът се отваря, интубира се, поставя се на командно дишане, бият му се всевъзможни инжекции. Всичко това се случва в отделението за реанимация и струва хиляди долари на ден. И какво печели пациентът? Няколкоотвратителни и мъчителни часа живот в повече, които не бих пожелал дори и на изпечен терорист. Хиляди пъти колеги лекари са ми казвали горе-долу едно и също: “Обещай ми, че ако нещо такова се случи с мен, ще ме убиеш.” И не се шегуват. Много медицински работници в САЩ носят на врата си медальони с надпис ЗАБРАВИ ХИПОКРАТОВАТА КЛЕТВА, което означава, че не желаят да им се прилагат крайни животоспасяващи процедури като сърдечен масаж. Виждал съм го даже татуирано на гърдите на един колега…

Прилагането на мъчителни медицински процедури върху пациенти съсипва лекарите. Ние сме научени да събираме информация за състоянието на болния, без да разкриваме чувствата си. Но помежду си, без свидетели, ние често изпускаме напрежението и си задаваме въпроса: “Как изобщо някой може да причини подобно нещо близък човек?!” Подозирам, че това е една от причината при лекарите да се наблюдават много по-често случаи на алкохолизъм и депресии, отколкото при която и да е друга професия.

Как обаче се стига до този абсурд – лекарите полагат усилия за пациенти, които не искат да бъдат прилагани спрямо тях самите? Простият отговор е: пациентът, лекарят, системата.

За да схванете ролята на пациента, си представете сценарий, при който някой в безсъзнание е приет в спешното отделение. В повечето случаи никой не е очаквал нещо такова да се случи. Няма план и ошашавените и уплашени роднини са изправени пред кръстопът от възможности. Те не са в състояние да разсъждават трезво. Когато лекарят ги запита дали са съгласни да се опита “всичко”, те единодушно и без замисляне кимат в знак на съгласие. И започва кошмарът. Понякога роднините наистина имат предвид да се опитат “абсолютно всички възможности”, но в повечето случаи те всъщност имат предвид да се направи “всичко възможно в разумни граници”. Проблемът е, че те може би не знаят кое точно е разумното в случая, нито пък в тяхното объркване и скръб ще попитат и изслушат внимателно лекаря. Що се отнася до лекарите, щом са им казали да направят “абсолютно всичко възможно”, те ще си свършат работата, независимо дали е разумно или не. Този сценарий се среща под път и над път. Огънят се подклажда допълнително от нереалните очаквания на какво е способна съвременната медицина. За много хора, гледали филми, сърдечният масаж е истинска животоспасяваща процедура, но в действителност нещата не стоят съвсем така. През ръцете ми са минали стотици хора, докарани в спешното отделение след сърдечен масаж. Само един-единствен здравеняк, който преди това никога не бе имал проблеми със сърцето (за любопитните диагнозата му бе “пневмоторакс от напрежение”), си тръгна здрав и читав от болницата. Ако пациентът страда от сериозно заболяване, напреднала възраст или неизличима болест, шансовете за оцеляване след сърдечен масаж са нищожни, докато шансът за удължаване на непоносимото страдание е огромен. Незнанието и необоснованите очаквания винаги водят до вземане на грешни решения.

Естествено, и лекарите имат своята вина да се случват подобни неща. Проблемът е, че дори и лекари, които не желаят да приложат излишни процедури, го правят под натиска на пациента и неговите роднини. Представете си спешното отделение с чакащите отпред подредени и твърде често истерични роднини. Те не познават лекаря. Да спечелиш доверието на тези хора в такъв момент, е трудна и деликатна работа. Ако им обясниш, че няма смисъл от дадена процедура, те тутакси ще те заподозрат, че искаш да спестиш усилия, средства или пари.

Винаги, когато в моята практика съм имал случай с възможен избор за прекратяване на живота, съм излагал разумни доводи на колкото се може най-ранен етап. Ако пациентът или роднините изискват нереални неща, аз им обяснявам на най-прост език до какво ще доведе техният избор. Ако те все пак продължават да упорстват за процедури, в чиято полза аз се съмнявам, им предлагам да се обърнат към друг лекар или болница.

Дали не е трябвало да бъда по-твърд на моменти? Все още понякога си спомням такива случаи на отпратени от мен пациенти. Една от пациентките, към която се бях привързал, бе адвокатка от известна фамилия на американски политици. Тя страдаше от остър диабет и нарушено кръвообращение. В един момент на ходилото й се отвори дълбока кървяща рана.

Познавайки опасностите, аз всячески се постарах да я разубедя да не предприема хирургическа намеса. Тя обаче се обърна към външни експерти, които аз не познавах. Без да са запознати в дълбочина с нейния случай, те й препоръчаха байпас на запушените кръвоносни съдове на краката. Това изобщо не възстанови кръвообращението. Раните от операцията не заздравяха, гноясаха и тя разви гангрена. Ампутираха й двата крака, а седмица по-късно тя почина в един от най-скъпите и реномирани медицински центрове в Америка.

Лесно е да се винят лекарите и пациентите в подобни ситуации, но в много случаи те са просто невинни жертви на системата на здравеопазването, която подстрекава прилагането на скъпи и излишни процедури. В много срамни случаи докторите се възползват от вратичката, която системата им оставя открехната, и извършват ненужни процедури, за да не “изтърват” парите, които им се полагат за тях. Много по-често обаче лекарите просто се страхуват от съдебни процеси и играят по гайдата на пациенти и роднини, за да си нямат неприятности.

Един от пациентите ми се казваше Джак, 78-годишен старец, който боледуваше от години и бе претърпял над 15 хирургически интервенции. Той ми каза, че не иска при каквито и да било обстоятелства да бъде поставен на животоподдържаща апаратура. Една събота обаче Джак претърпя масиран инфаркт и бе приет в безсъзнание в спешно отделение. Съпругата му не го придружаваше. Докторите направиха всичко възможно да го върнат в съзнание, но без успех, след което го включиха на апаратура. Това бе най-големият кошмар на Джак. След като пристигнах в болницата и поех случая в мои ръцe, разговарях със съпругата му и лекуващия екип. Показах им писменото му съгласие какво да бъде направено при това положение. След това изключих апаратурата и седнах до него. Джак почина два часа по-късно.

Въпреки че всички негови желания бяха предварително документирани, Джак не си отиде така, както той би желал. Една от сестрите, разбрах по-късно, ме докладвала на ръководството, за да ме разследват за убийство. Естествено, нищо не излезе от това – имах документирано и подписано съгласие на пациента. Но перспективата да бъде разследван от полицията е ужасяваща за всеки един лекар. Щеше да ми е много по-лесно, ако бях оставил Джак на животоподдържаща апаратура, без да се съобразя с неговото желание. Така щях да удължа живота и страданието му още няколко седмици. Дори щях да спечеля пари от това, а сметката на здравната каса щеше да бъде натоварена с допълнителни 500 000 долара. Ето защо много лекари си затварят очите и правят ненужни процедури.

Но на самите себе си те не причиняват такива неща, защото са наясно с последиците. Всеки може да намери начин да умре спокойно у дома си, а поне в потискането на болка съвременната медицина е доста напреднала. Удивителен е установеният наскоро факт, че безнадеждно болни пациенти, оставени на спокойствие в домовете си, живеят по-дълго от подлагани на зверски терапии болни със същата диагноза по болниците.

Преди няколко години моят по-възрастен братовчед Торч получи припадък, който се оказа следствие от тумор в мозъка. Уредих му прегледи при най-добрите специалисти и разбрахме, че при агресивно лечение с 3 до 5 посещения в болница на седмица, му дават около четири месеца живот. Торч се отказа от лечение и си взе единствено болкоуспокояващи за отока на мозъка. След това дойде да живее при мен.

През следващите осем месеца правихме куп неща, които ни доставяха радост и удоволствие – неща, от които се бяхме лишавали десетилетия наред. Ходихме до “Дисниленд”, за първи път и двамата. Стояхме си вкъщи, Торч гледаше телевизия – бе страхотен запалянко, а аз му готвех всевъзможни вкусни ястия, които не могат да се сравнят с болнично меню. Напук на всичко той дори наддаде килограми. Не градеше никакви планове и бе в превъзходно разположение на духа през цялото време. Една сутрин просто не се събуди, а изпадна директно в кома. Почина след три дни, без да дойде в съзнание. Цялата сума, която бе изразходвал, възлизаше на 20 долара за болкоуспокояващите таблетки.

Торч не беше лекар, но предпочете качеството на живота пред количеството. Не е ли така с повечето от нас? Най-добрият начин да умреш е един – с достойнство! Що се отнася до мен, оставил съм своето подписано последно желание на личния си лекар. Не ми беше трудно да го взема и всеки лекар ще го потвърди. В края на деня не е нужен героизъм. Искам да поема спокойно в нощта. Като моя учител Чарли. Като братовчеда Торч. Като моите колеги лекари.

 

Живей, но се готви за смъртта / Д-р Любомир Трифонов

Ако искаш да живееш, готви се за смъртта, казва Зигмунд Фройд. Следователно да не се страхуваме от смъртта е логично предвид нейната неизбежност. Както е “логично”, че философската тема за живота, смъртта и умирането от статията на Кен Мъри не намира място в дневния ред на българското здравеопазване, което е чалгализирано и комерсиализирано. Здравна администрация, която нерегламентирано извън делегираните бюджети на болниците раздава допълнителни субсидии на селски лечебни заведения за пластика на изкуствени гърди, няма да прочете трактата на Жорж Кангилем “Нормално и патологично”. Концепцията е “пари за силикон”, а не “качеството на живота като медицински приоритет”. Болестта не се разглежда като нарушение на хармонията и равновесието между човека и природата. Това обяснява защо медицината не е насочена към хармонизация на нарушеното равновесие човек – природа, а към усвояване на средства. Не е случайно, че проблемът с финансирането на хосписите и болниците за долекуване остава нерешен години наред. Да не говорим за пациенти с болест на Алцхаймер и други деменции, чието умиране няма как да опишем с думата достойнство. Дори и да са лекари.

Американският специалист по фамилна медицина описва проблем, който съществува и в българското здравеопазване. Информираното съгласие на пациента има формален характер и служи по-скоро за алиби при един бъдещ съдебен процес, отколкото за база за съвместен избор между медицински алтернативи. Очакванията са удължаващата живота медицина да продължи да бъде доминираща над подобряващата живота. Засега?!

Въпросът защо качеството на живота (Как живеем?) е по-важно от неговата продължителност (Колко живеем?) не е актуален и ще се дискутира у нас в бъдеще време. Колкото по-рано, толкова по-добре. Докато това стане, може да припомним един прекрасно написан стих от наскоро починалата поетеса и носител на Нобелова награда Вислава Шимборска “За смъртта спокойно”: Напразно дърпа бравата на невидимата врата. Който каквото е успял, няма да може да му отнеме.

 

walter

Рецепта за столетие

Уолтър Бройнинг почина през 2011 на 114 години в Монтана, САЩ. Той бе вторият най-възрастен човек на планетата. През целия си живот е спазвал няколко прости, но златни правила:

– Радвай се на всяка промяна

– Яж два пъти на ден

– Работи колкото може по-дълго

– Помагай на хората

– Никога не се страхувай от смъртта, защото човек се ражда, за да умре

 

Advertisements

2 мнения по „Как умират лекарите“

  1. Човек заслужава Достоен живот но и Достоен край.
    Ако нашето лечение няма да даде качество на живота,то е излишно и нехуманно
    Това е моето кредо на реаниматор с 40 г. практика
    Опитвах се да помогна винаги но бог ще отсъди дали винаги бях прав

    Like

Вашият коментар

Попълнете полетата по-долу или кликнете върху икона, за да влезете:

WordPress.com лого

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Промяна )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Промяна )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Промяна )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Промяна )

Connecting to %s